醫院個人委托書范本
委托(tuo)人(ren)不得以(yi)任何理由反悔委托(tuo)事(shi)(shi)項(xiang)，說(shuo)明(ming)委托(tuo)書(shu)(shu)具有(you)不可撤銷性。在(zai)現在(zai)的(de)(de)社(she)會(hui)生活(huo)中，委托(tuo)書(shu)(shu)在(zai)處理事(shi)(shi)務上(shang)的(de)(de)使(shi)用頻率越來(lai)越高(gao)，相(xiang)信寫委托(tuo)書(shu)(shu)是一個(ge)讓許多(duo)人(ren)都頭痛的(de)(de)問題，下面(mian)是小(xiao)編為大家(jia)整(zheng)理的(de)(de)醫院個(ge)人(ren)委托(tuo)書(shu)(shu)范本，歡迎閱(yue)讀與收藏。
醫院個人委托書1
茲患(huan)者(zhe)______因__________________確實無法親自辦(ban)理(li)病歷復印資料申(shen)請，特委托(tuo)______代為向(xiang)貴(gui)院申(shen)辦(ban)。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電(dian)話(hua)：___________________________
委托人：_________________________
身(shen)份證號(hao)：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院個人委托書2
茲因(yin)患者因(yin)______重病(bing)路(lu)途(tu)遙(yao)遠出國，確(que)實無法親自(zi)____________，特(te)委托(tuo)：______代為向貴院申辦，申辦資料(liao)項目范圍(wei)為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶(hu)籍地(di)：__________________
代理人(ren)在其(qi)權限(xian)范圍內簽署的一切有(you)關(guan)文件，我(wo)均予承認，由(you)此在法律上產生的權利(li)、義務均由(you)委托人(ren)享有(you)和承擔。
受委托人：____________身份證(zheng)號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月(yue)______日
醫院個人委托書3
姓名：______性(xing)別：______年齡：______住院(yuan)號：______
委托人(ren)（患者本人(ren)）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被(bei)委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有(you)效證件號碼：______________________
住(zhu)址：_______________________________
與患者的關(guan)系(xi)□配(pei)偶(ou)□子女(nv)□父母(mu)□朋友□其它近親屬□同事(shi)□其他(ta)
本(ben)(ben)人(ren)于______年______月______日因病住(zhu)院。本(ben)(ben)人(ren)在住(zhu)院期間(jian)，有(you)關(guan)病情(qing)的.告知以(yi)及在診斷治療過程中需(xu)要簽(qian)署的一切知情(qing)同(tong)意書(shu)，本(ben)(ben)人(ren)鄭重委(wei)托由(you)______作為(wei)我的代理人(ren)，代為(wei)行使住(zhu)院期間(jian)的知情(qing)同(tong)意權(quan)利(li)，并履行相(xiang)應(ying)的簽(qian)字手續，全權(quan)代表本(ben)(ben)人(ren)簽(qian)字，被(bei)委(wei)托人(ren)的簽(qian)字視同(tong)本(ben)(ben)人(ren)的簽(qian)字。
受委(wei)托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者(zhe)簽名：______（或(huo)手(shou)印）______年______月______日______時______分
受托人簽名(ming)：______（或手印）______年______月(yue)______日______時______分
醫師簽名：________
談話(hua)地點：______年______月______日______時______分
醫院個人委托書4
患者姓名(ming)：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者(zhe)本(ben)人）：____________性別：______年齡：________
有效證(zheng)件號(hao)碼(ma)：_______________住(zhu)址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯系電話：___________________
有效證件號(hao)碼：_______________住址：_____________________
與患者(zhe)關(guan)系：□配偶□子女(nv)□父母(mu)□其(qi)他近親屬□同事(shi)□朋友□其(qi)他
本人(ren)于______年(nian)______月______日因病住院(yuan)。本人(ren)在住院(yuan)期間，有(you)關病情的(de)(de)告知以(yi)及在診斷(duan)治療(liao)過程中需(xu)要____________，本人(ren)鄭重委托由______作(zuo)為(wei)我的(de)(de)代(dai)理人(ren)，代(dai)為(wei)行(xing)使住院(yuan)期間的(de)(de)知情同(tong)意權(quan)利，并履行(xing)相(xiang)應的(de)(de)簽(qian)字(zi)(zi)(zi)手(shou)續，全權(quan)代(dai)表本人(ren)簽(qian)字(zi)(zi)(zi)，被委托人(ren)的(de)(de)簽(qian)字(zi)(zi)(zi)視(shi)同(tong)本人(ren)的(de)(de)簽(qian)字(zi)(zi)(zi)。
委托人簽署同(tong)意書后所產生的后果(guo)，由患(huan)者本人承擔。
患者簽名：_________（手印）______年______月______日
受托人簽名：_______（手印）______年______月______日
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