場地安全協議書

時間(jian)：2022-02-14 13:40:32 協議書我要投稿

場地安全協議書

　　在我(wo)(wo)們(men)平凡的(de)日常里，我(wo)(wo)們(men)用到協議的(de)地(di)(di)方越來越多，簽訂協議可以保護(hu)當事人的(de)合(he)法權益。我(wo)(wo)們(men)該怎么擬定(ding)協議呢？下面(mian)是小(xiao)編整理的(de)場地(di)(di)安全協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

場地安全協議書

場地安全協議書1

　　出租方（甲(jia)方）____住址：____法(fa)定代表人(ren)：____身份證號：____電話：____

　　承租方（乙方）____住(zhu)址：____法定(ding)代表人(ren)：____身(shen)份(fen)證號：____電話：____

　　為(wei)了(le)貫徹落實《中(zhong)華(hua)人民共和國安全(quan)生(sheng)產(chan)法》和《中(zhong)華(hua)人民共和國消防法》，貫徹執行“安全(quan)第一，預防為(wei)主(zhu)，綜合治(zhi)理(li)”的(de)(de)安全(quan)工作方針，進(jin)一步落實“誰主(zhu)管，誰負責”的(de)(de)安全(quan)管理(li)原則。

　　在保障人身和(he)財產安(an)全及甲乙雙方的(de)合法權益的(de)前提下，明確雙方各自的(de)安(an)全管理(li)責(ze)任(ren)，經甲乙雙方共同協商達成一致，簽訂如下協議，并共同遵守執(zhi)行(xing)。

　　一、租房用途甲方提(ti)供租賃的場地可(ke)供承租人從(cong)事生產(chan)經營活動。

　　二、雙(shuang)方職責、權(quan)利及(ji)義務

　　（一）甲方

　　1、甲方對所(suo)提(ti)供(gong)租賃場所(suo)，應負有下列安(an)全責任：

　　（1）提供租賃的(de)房屋或(huo)場所確保符合《建筑(zhu)設計(ji)防(fang)火規范》的(de)基本要求，有基本的(de)消(xiao)防(fang)設施。

　　（2）確(que)保有暢通的(de)疏(shu)散通道及(ji)安全出口。

　　（3）確(que)保(bao)提供的(de)出租(zu)場所(suo)內有基礎配電設施，并符合相(xiang)關行業標(biao)準，

　　且保證場(chang)所(suo)內線路布置的安(an)全(quan)合(he)理(li)。

　　（4）確保不出租下列有違反市政府相關規定的房屋(wu)：

　　①被有關主管部門確定為(wei)危險房屋不能(neng)使用(yong)的(de)；

　　②已(yi)公布房(fang)屋拆(chai)遷(qian)公告(gao)的；

　　③無房屋權利證明或者(zhe)市政(zheng)府規定(ding)的其他權屬證明材料的；

　　④被有關(guan)部門確認為(wei)存在(zai)重大(da)消(xiao)防、安全隱患的；

　　⑤其他(ta)法(fa)律(lv)、法(fa)規、規章或者(zhe)市(shi)政(zheng)府(fu)規定不得出租的。

　　2、甲方作為出(chu)租方，享有下列權利：

　　（1）甲(jia)方(fang)（在(zai)乙(yi)(yi)方(fang)的陪(pei)同下）有(you)權(quan)進入(ru)乙(yi)(yi)方(fang)經營場所進行(xing)安(an)全(quan)檢查(cha)，發(fa)現安(an)全(quan)隱患(huan)有(you)權(quan)要求(qiu)乙(yi)(yi)方(fang)及時整改，并將整改的結(jie)果告之甲(jia)方(fang)。

　　（2）甲方有權知道乙方對經營場所(suo)進行(xing)裝修時，其裝修的(de)總體(ti)方案及相應的(de)消防安全(quan)方案。

　　（3）甲方(fang)如發現乙方(fang)有(you)(you)從事非法生產經營活動時，有(you)(you)權向(xiang)政府相關部門檢舉，且有(you)(you)權提前終(zhong)止《房(fang)屋租賃合同(tong)》。

　　（4）甲方有(you)權對(dui)出(chu)租(zu)場所內的各生產經營(ying)單位的安全管(guan)理工作(zuo)進(jin)行相關的協調(diao)與督管(guan)。 3、甲方作(zuo)為出(chu)租(zu)方有(you)義務對(dui)乙方進(jin)行相關安全知識宣傳教育，并及(ji)時(shi)傳達(da)政府相關部門的法律法規和文件精神。

　　（二）乙方

　　1、乙(yi)方在租(zu)賃場所進行生產(chan)經營活動，是安(an)全生產(chan)的責(ze)任(ren)主(zhu)體(ti)，應負(fu)有下列安(an)全責(ze)任(ren)：

　　（1）乙方(fang)確保(bao)從事的(de)生(sheng)產經營活動，在國家安全生(sheng)產相(xiang)關(guan)法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)和(he)條例規(gui)章規(gui)范的(de)范圍內進行(xing)。

　　（2）乙(yi)方(fang)確保不(bu)將設備(bei)設施等生產經營項目發(fa)包或(huo)(huo)轉(zhuan)租(zu)給(gei)不(bu)具備(bei)安全生產條件或(huo)(huo)者相應安全資(zi)質的單位或(huo)(huo)者個人(ren)。

　　（3）乙方(fang)從(cong)事(shi)(shi)生(sheng)產、倉儲(chu)、餐(can)飲(yin)、娛(yu)樂、旅館等經營活動，確保依據安全生(sheng)產相關法(fa)律法(fa)規的要求，通過消(xiao)防(fang)部門的驗收(shou)，取得消(xiao)防(fang)驗收(shou)合格證后，方(fang)從(cong)事(shi)(shi)生(sheng)產經營活動。

　　（4）乙方確保消(xiao)(xiao)防通道及安(an)全出口(kou)的暢通，且不在配電(dian)箱、消(xiao)(xiao)防栓、滅火器前(qian)面堆放物品阻(zu)塞設備(bei)設施的取用。

　　（5）乙方(fang)租用(yong)(yong)場所僅用(yong)(yong)作倉庫時，確保不存放易燃易爆危(wei)險(xian)化學品，并告知甲方(fang)所存放的物品的危(wei)險(xian)特性。

　　（6）乙方租賃場地用作開設(she)餐(can)廳(ting)、旅館、娛樂場所等，確保場所內(nei)（除廚房內(nei)可存放(fang)少(shao)量(liang)量(liang)的瓶裝煤氣外）不存放(fang)易燃易爆危險化(hua)學(xue)品。

　　（7）乙方確保不在(zai)租(zu)賃場(chang)所(suo)進行私自(zi)隔(ge)間、隔(ge)樓等(deng)違(wei)章搭(da)建(jian)，嚴禁“三(san)合(he)一”、“多(duo)(duo)合(he)一”等(deng)現象發生(sheng)(sheng)（“三(san)合(he)一”場(chang)所(suo)指(zhi)企業(ye)員(yuan)工集(ji)體(ti)宿(su)舍與生(sheng)(sheng)產作業(ye)、物資存放(fang)的場(chang)所(suo)相通連的家庭(ting)作坊式的企業(ye)；“多(duo)(duo)合(he)一”場(chang)所(suo)指(zhi)集(ji)生(sheng)(sheng)產加工、儲(chu)存、經營、生(sheng)(sheng)活住(zhu)宿(su)等(deng)為一體(ti)的場(chang)所(suo)）。

　　（8）乙方(fang)卻因生產(chan)經營需要，在場所(suo)或倉庫內存放(fang)少量危險化學(xue)品的，確保事先(xian)通知(zhi)甲方(fang)，并經過甲方(fang)同意許(xu)可，同時(shi)告(gao)知(zhi)儲(chu)存的種類(lei)、數量及采取的防范措(cuo)施。

　　（9）乙方(fang)確保(bao)對(dui)所(suo)承租的(de)場所(suo)進行日常(chang)安(an)全(quan)檢查和事(shi)故隱(yin)患排查治理，并定期向(xiang)甲方(fang)通(tong)報(bao)安(an)全(quan)管(guan)理工作(zuo)情況(kuang)。如：電線是否(fou)裸(luo)露、危險(xian)化學(xue)品的(de)儲存和使(shi)用是否(fou)安(an)全(quan)、設備設施是否(fou)完好、消(xiao)防(fang)器材(cai)是否(fou)有效(xiao)、消(xiao)防(fang)通(tong)道、安(an)全(quan)出口是否(fou)暢通(tong)等(deng)。

　　（10）乙方確保主要負(fu)責人(ren)、安全管理(li)人(ren)員(yuan)(yuan)、特種作(zuo)(zuo)業(ye)操(cao)作(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)(yuan)應(ying)經專門(men)機構培訓合格后持證上(shang)崗。

　　（11）乙方確保對其場所內存在的(de)危險有害因(yin)素進行安全標識及(ji)告(gao)知(zhi)其員工，并(bing)進行全員安全培訓，使全員具備本崗位的(de)安全生產知(zhi)識和技(ji)能。

　　（12）乙方確保(bao)建立安全(quan)生產事故應急救援預案并定期組織演(yan)練(lian)。

　　2、乙方(fang)作為承租方(fang)，享有(you)下列權利：

　　（1）乙方有權利(li)對甲方提供的租賃(lin)場所內(nei)的基本(ben)安全設施進(jin)行檢查驗收確認。

　　（2）乙(yi)(yi)方(fang)發現基(ji)礎設施存在有安(an)全隱患存在時(shi)，有權(quan)要求甲方(fang)協助乙(yi)(yi)方(fang)進行(xing)整改，并積(ji)極配合采取有效的(de)整改措(cuo)施。當(dang)隱患無(wu)法排除(chu)時(shi)，乙(yi)(yi)方(fang)有權(quan)向地(di)方(fang)安(an)全監督管理部門及(ji)相關政府(fu)部門匯(hui)報，并停止生產經營活動。

　　（3）乙方(fang)(fang)有權(quan)根(gen)據自身生(sheng)產經(jing)營的(de)實(shi)際情(qing)況，將部分(fen)經(jing)營場所再次轉(zhuan)租給具備(bei)安全生(sheng)產條件或者相應資(zi)質的(de)單(dan)位(wei)和個人（下稱丙(bing)方(fang)(fang)）。但必(bi)須經(jing)甲(jia)方(fang)(fang)同意后方(fang)(fang)轉(zhuan)租，且丙(bing)方(fang)(fang)的(de)安全管理責任由乙方(fang)(fang)負責。

　　3、乙方作為承(cheng)租方，有(you)下(xia)列義務(wu)：

　　（1）乙方有(you)義務積極配合(he)政府(fu)相關部門(men)的(de)安全執(zhi)法檢查，并對檢查中指出的(de)問題(ti)進行及時的(de)整改(gai)。

　　（2）乙方(fang)有義務(wu)全(quan)力配合并參加(jia)甲方(fang)組織開展的(de)安(an)全(quan)活動及事(shi)故應急救援(yuan)預案(an)演練(lian)等。

　　（3）乙(yi)方有義務開展經常性(xing)的安(an)全教育(yu)培(pei)訓，以及(ji)參加公益(yi)性(xing)安(an)全

　　甲方（蓋(gai)章(zhang)）：____乙方（蓋(gai)章(zhang)）：____

　　代表簽(qian)名(ming)：____代表簽(qian)名(ming)：____

　　日期：____年(nian)(nian)____月____日日期：____年(nian)(nian)____月____日

場地安全協議書2

　　甲方：____

　　乙方：____

　　經甲、乙(yi)雙方友好(hao)協商，就(jiu)乙(yi)方租用甲方場地進(jin)行拍攝、制作廣告事宜(yi)達成(cheng)如下(xia)協議：

　　一(yi)、租用時(shi)間(jian)：天(tian)(tian)（即_年(nian)_月(yue)_日至_年(nian)_月(yue)_日）。若因天(tian)(tian)氣條件需調(diao)整時(shi)，由雙方另(ling)行協商確(que)定。

　　二(er)、租用(yong)地點：本(ben)次(ci)廣(guang)告(gao)在拍攝，如乙方需(xu)要對工作(zuo)地點做出調整(zheng)時，應事先與(yu)甲方溝通(tong)，由雙方協商確定。

　　三、租用費用：

　　1、場地租金：乙方最(zui)晚(wan)應在拍攝日(ri)前(qian)一個工作(zuo)日(ri)內向甲(jia)方交納(na)人民(min)幣_元（人民(min)幣貳(er)萬元整）作(zuo)為場地租金。

　　2、場地(di)使用保(bao)證(zheng)金：乙方(fang)在拍(pai)攝日(ri)前需(xu)向甲方(fang)交納人民幣_元（人民幣伍仟元整）作為(wei)場地(di)使用保(bao)證(zheng)金；乙方(fang)拍(pai)攝完成后，由(you)甲方(fang)負責場地(di)驗收，合格后保(bao)證(zheng)金退(tui)還乙方(fang)。

　　四、乙方(fang)須(xu)將此次拍攝活(huo)動中的`內(nei)容、燈光及(ji)裝飾等方(fang)案報甲方(fang)審核(he)同(tong)意(yi)后方(fang)可拍攝。（學生打架調(diao)解協議書）

　　五、甲方(fang)將指派工(gong)作人員配合乙方(fang)進行(xing)現(xian)場管理和協(xie)調工(gong)作，乙方(fang)所有的工(gong)作人員、演員及工(gong)作車(che)輛(liang)均須按(an)雙方(fang)商定的地點(dian)休息、停放臨時(shi)場地租(zu)賃(lin)協(xie)議書臨時(shi)場地租(zu)賃(lin)協(xie)議書。

　　六、乙方(fang)應遵照甲方(fang)場地(di)使用規范來執行(xing)操作(zuo)，拍攝(she)當日乙方(fang)應最少安排一(yi)名工作(zuo)人員跟甲方(fang)在一(yi)起協調及監督。

　　七(qi)、乙方必須負責(ze)清除拍攝場地內(nei)因布置拍攝所(suo)產生的(de)廢物(wu)，并保持拍攝期(qi)間甲方場地的(de)環境清潔(jie)。

　　八、甲(jia)方應向(xiang)乙(yi)方提供泊車位。

　　九、乙(yi)方不得損(sun)壞甲方場地內的所有(you)設施，如有(you)損(sun)壞，甲方有(you)權從(cong)乙(yi)方繳(jiao)納的保證金中扣除(chu)相對金額作為損(sun)壞賠償。

　　十、如(ru)乙方(fang)違約，

　　十一、如(ru)因履(lv)行本協議所產生的爭議，由雙方共同協商解決。

　　十二(er)、本協議一式(shi)兩份，雙(shuang)方(fang)各執一份，雙(shuang)方(fang)簽字(zi)蓋(gai)章(zhang)后(hou)后(hou)生效。

　　甲(jia)方：____乙方：____

　　簽字（蓋(gai)(gai)章(zhang)）：____簽字（蓋(gai)(gai)章(zhang)）：____

　　日期：____年____月(yue)____日日期：____年____月(yue)____日

場地安全協議書3

　　地址：____

　　承租方(fang)（乙(yi)方(fang)）：____

　　地址：____

　　根據《中(zhong)華人民共和(he)國(guo)合同法》及相關法律(lv)、法規(gui)，甲乙雙方本著自愿、公(gong)平(ping)和(he)誠(cheng)實信用的原(yuan)則，經協(xie)商(shang)一(yi)致(zhi)訂立以下條款(kuan)：

　　一、租賃場地

　　1、甲方(fang)(fang)同意將(jiang)位于（以(yi)下(xia)簡稱租賃場地(di)）以(yi)現狀出租給乙方(fang)(fang)使用。（見(jian)示意圖）

　　2、甲(jia)方同意乙方將(jiang)租賃場地(di)做的宣傳推(tui)廣活動用(yong)途。

　　二、租賃期限

　　租賃期限(xian)從____年(nian)_____月(yue)____日(ri)至____年(nian)____月(yue)____日(ri)止，共計(ji)天(tian)。甲方允許(xu)乙方提(ti)前(qian)4天(tian)進(jin)場(chang)布展，租賃期限(xian)結束后1天(tian)內(nei)撤展離場(chang)。

　　三、租金及費用

　　1、場地租(zu)金合計(ji)人民(min)幣(bi)元。乙方(fang)(fang)在(zai)簽(qian)訂本協(xie)議(yi)后(hou)支付給(gei)甲方(fang)(fang)合同(tong)保(bao)證金元（簽(qian)訂當(dang)天預先繳納元協(xie)議(yi)定金，余款在(zai)協(xie)議(yi)簽(qian)訂后(hou)日(ri)內(nei)付清）。展銷會開始前(qian)3天乙方(fang)(fang)需付清全部租(zu)金給(gei)甲方(fang)(fang)。

　　2、乙方(fang)在展(zhan)銷(xiao)會(hui)開(kai)始前3天(tian)內(nei)需向甲方(fang)繳納水(shui)電(dian)安全保證金人(ren)民幣(bi)元。甲方(fang)于協議到期后(hou)3天(tian)內(nei)，扣(kou)除租賃期內(nei)實際發生水(shui)電(dian)費用后(hou)，將剩余(yu)的(de)部分退還(huan)給乙方(fang)。水(shui)電(dian)費按實收取。（水(shui)費：元/噸，電(dian)費：____元/度）

　　3、場地衛生清(qing)潔費用由(you)乙方自理。

　　四、甲方權利義(yi)務

　　1、甲方(fang)(fang)確保(bao)乙(yi)方(fang)(fang)在租(zu)(zu)賃期間內正覺使用所租(zu)(zu)賃的場(chang)(chang)地(di)(di)。甲方(fang)(fang)如不能履(lv)行本(ben)協(xie)議(yi)，不能按(an)時交付場(chang)(chang)地(di)(di)給(gei)乙(yi)方(fang)(fang)使用的，需提前(qian)30天通知乙(yi)方(fang)(fang)，退(tui)還乙(yi)方(fang)(fang)所交款項，本(ben)協(xie)議(yi)自行解除臨(lin)(lin)時場(chang)(chang)地(di)(di)租(zu)(zu)賃協(xie)議(yi)書(shu)臨(lin)(lin)時場(chang)(chang)地(di)(di)租(zu)(zu)賃協(xie)議(yi)書(shu)。

　　2、甲(jia)方負責(ze)負責(ze)提供基本照明用(yong)電的接(jie)線(xian)口，保證正常供電。

　　3、審核乙(yi)方(fang)提交的宣傳推廣(guang)活(huo)動方(fang)案(an)，對于違反(fan)法律法規(gui)，違反(fan)本協議約定的方(fang)案(an)，甲方(fang)有權不同意其實施(shi)。

　　4、甲方負責協助(zhu)乙方申報城管、消防、公安、工商等有(you)關(guan)部門的有(you)關(guan)手續，因此次活(huo)動所產生的相關(guan)政府費用(yong)由(you)乙方支(zhi)付(fu)。

　　5、開放(fang)使用時(shi)間為早上9：00—晚上21：00。

　　6、如遇租賃場(chang)地有政府活動等，甲方需(xu)提(ti)(ti)前5天知會乙(yi)方，經雙方協商，活動時(shi)間可(ke)提(ti)(ti)前或推(tui)遲(chi)。

　　7、對乙方(fang)使用租賃(lin)場地的情況和展銷的產(chan)(chan)品進行(xing)監(jian)督，如乙方(fang)產(chan)(chan)品出(chu)現(xian)投訴的，經(jing)甲(jia)方(fang)核實無誤后(hou)更換，同一產(chan)(chan)品質量連(lian)貫(guan)出(chu)現(xian)二次投訴者，甲(jia)方(fang)有(you)權進行(xing)經(jing)濟(ji)處罰(fa)，每次處罰(fa)元。甲(jia)方(fang)有(you)權糾正或制止乙方(fang)及(ji)基(ji)工作(zuo)人員(yuan)的違(wei)法、違(wei)章(zhang)或違(wei)約行(xing)為。

　　8、甲方(fang)與乙方(fang)簽(qian)訂場地租賃協議后，60天內(nei)不得(de)與同類型的(de)公(gong)司簽(qian)訂同等協議。

　　五、乙方(fang)權利義(yi)務

　　1、乙方有義(yi)務按(an)本協議的(de)規(gui)定，提供(gong)展銷會(hui)資料(liao)（含方案(an)、規(gui)模等），按(an)時交納水電費、保證金和租(zu)金。

　　2、展(zhan)銷會所(suo)設攤位設施由乙方負責(ze)，甲方予以配合(he)管理。

　　3、乙(yi)方(fang)(fang)需要在甲(jia)方(fang)(fang)場地進行裝修、鉆孔、張貼(tie)、增設(she)電(dian)源(yuan)的，需事先得到甲(jia)方(fang)(fang)的許可。

　　4、乙方需注意展銷期間的安全工(gong)作，不得(de)在租(zu)賃場地(di)內存放或使用易燃(ran)易爆的危險物品以(yi)及廢物、垃圾，并自行(xing)負責場內的防火(huo)、防盜工(gong)作。

　　5、乙方雇(gu)員或其參展商(shang)在租(zu)賃期間內(nei)需服從甲方的(de)(de)統一管理和調(diao)度，不得損(sun)壞甲方的(de)(de)場地、綠化(hua)以(yi)及附屬設施，注意音響的(de)(de)音量控制，否則乙方承擔連帶賠償責任(ren)。

　　6、租賃期(qi)屆滿(man)，乙方需在撤(che)離場(chang)地日(ri)期(qi)內將租賃場(chang)地恢復原狀，撤(che)場(chang)需清除遺留垃圾。

　　7、乙方在(zai)展銷(xiao)會期間自行負(fu)責場地、參展商、展銷(xiao)商品的管理。

　　8、在(zai)展銷會期間所產生的事故、債務、債權均由乙方(fang)承擔(dan)臨時場(chang)地租賃協議書(shu)合同范(fan)本9、乙方(fang)如在(zai)時間上(shang)變動，需提前15天通知甲方(fang)，經雙方(fang)協商手提前或推遲履(lv)約。

　　六、違約責任

　　1、甲方因特殊(shu)原因不(bu)能按(an)協(xie)議約定向(xiang)乙方提供資(zi)料場地(di)的，甲方應提前通知乙方，并(bing)應告訴租賃時間(jian)或安排其他場地(di)代替，甲方的責任以此為(wei)限。

　　2、乙(yi)方(fang)違反(fan)本(ben)協議有(you)關規定的(de)，甲方(fang)有(you)權要求其(qi)立(li)即改正，乙(yi)方(fang)不(bu)改正的(de)，甲方(fang)有(you)權解除協議。

　　3、乙(yi)方(fang)逾期(qi)支付(fu)(fu)租金(jin)(jin)(jin)(jin)的(de)，甲(jia)方(fang)有權(quan)不同(tong)意乙(yi)方(fang)進場并沒(mei)收押金(jin)(jin)(jin)(jin)；如乙(yi)方(fang)已進場的(de)，沒(mei)逾期(qi)1日(ri)，應按就會而(er)未(wei)付(fu)(fu)租金(jin)(jin)(jin)(jin)的(de)0。2%向(xiang)甲(jia)方(fang)支付(fu)(fu)違約金(jin)(jin)(jin)(jin)。逾期(qi)支付(fu)(fu)租金(jin)(jin)(jin)(jin)或其他費用超過10日(ri)，甲(jia)方(fang)有權(quan)解(jie)除(chu)合同(tong)，乙(yi)方(fang)須立(li)即(ji)撤離(li)租賃場地，并按協議第(di)三條第(di)1款規定的(de)租金(jin)(jin)(jin)(jin)的(de)同(tong)等金(jin)(jin)(jin)(jin)額向(xiang)甲(jia)方(fang)支付(fu)(fu)違約金(jin)(jin)(jin)(jin)。

　　4、乙方(fang)違反(fan)本協議(yi)其他規定的(de)，應承(cheng)擔(dan)相應的(de)違約責任，并賠償因此給(gei)甲方(fang)造(zao)成的(de)損失(shi)。

　　七、如遇(yu)不可抗力(li)造成的本合同無(wu)法履行，甲乙雙方均(jun)不負責任。

　　八、本(ben)協議未盡事(shi)宜(yi)，甲乙雙方本(ben)著互讓(rang)互利(li)的原則，通(tong)過(guo)協商一致解(jie)決(jue)。協商不成(cheng)的任何一方可(ke)以請求有管轄(xia)權的人民(min)法院對所爭議事(shi)宜(yi)事(shi)項作(zuo)出裁決(jue)。

　　九、本協議一(yi)式兩(liang)份，甲乙雙方各(ge)執一(yi)份，具有(you)同等(deng)法律(lv)效力。

　　甲方（蓋(gai)章(zhang)）：____乙方（蓋(gai)章(zhang)）：____

　　代表(biao)簽名：____代表(biao)簽名：____

　　日期：____年(nian)____月____日日期：____年(nian)____月____日

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